Vorname (Pflichfeld):
Nachname (Pflichtfeld):
Straße und Hausnummer:
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Hausarzt:
- Sind Sie Diabetiker? ja nein wenn Ja seit wann?:
- Sind Sie Bluter oder nehmen Sie blutgerinnungshemmende Mittel? ja nein wenn Ja: welche Medikamente?
- Leiden Sie an Durchblutungsstörungen? ja nein
- Leiden Sie an Nervenstörungen in den Beinen? ja nein
- Leiden Sie an Hepatitis oder einer anderen Infektionserkrankung? ja nein wenn Ja: an welcher ?
- Leiden Sie an Allergien? ja nein wenn Ja: an welchen?
Datum: Unterschrift: